Bulletin d'adhésion et domiciliation

Membership form and domiciliation


Mandat de domiciliation européenne SEPA-Core pour un prélèvement récurrent

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Your Bank account - Votre compte bancaire :  IBAN Code *:

Your ordinary current account only, do not use the IBAN of saving accounts - Votre compte courant seulement, n'indiquez pas l'IBAN d'un compte livret.

This is not valid for an account opened in a bank outside of the EU. If this is your case, please pay directly into U4U bank account by transfer. Thank you
Ceci n'est pas valide pour un compte ouvert dans une banque hors UE. Si tel est le cas, payez par transfert bancaire au compte bancaire U4U. Merci

 
Cotisation - Fee (voir ci-dessous - see below) *: Normale - Regular
De Soutien  (membre donateur - sponsor)
Statut administratif - Adm. Position : Fonctionnaire - Civil Servant
Contractuel - Contract Agent
Temporaire  - Temporary Agent
Agent local - Local Agent
Autre  - Other
Schuman trainee (Membership fee waived)
Grade : AD or GF IV
AST or GF I - III
AST/SC
Institution / DG :  
Fait à (localité) - Done at *:
Date *:
Signature électronique - electronic signature *:

En signant ce formulaire de mandat, vous autorisez Union for Unity U4U AISBL à envoyer des instructions à votre banque pour débiter votre compte et votre banque à débiter votre compte conformément aux instructions de Union for Unity U4U AISBL.
Le créancier notifiera le débiteur au moins sept jours calendrier à l’avance, de tout débit envoyé à sa banque en application du présent mandat.
Vous avez le droit de demander un remboursement à votre banque selon les conditions spécifiées dans votre contrat avec elle. Toutes les demandes de remboursement doivent être présentées dans les huit semaines suivant la date à laquelle votre compte a été débité.

Créancier :
Union for Unity - Union pour l’Unité U4U AISBL
Identification SEPA: BE13 ZZZ0 08D0 0000 0159 (this is not a bank account but a reference for the management of domiciliations)
Rue du Cardinal, 23 - 1210 Bruxelles Belgique

Yes, I join U4U and I accept its articles of association
Oui, j'adhère à U4U et j'accepte ses statuts

 

Membership : 15 € per year (one withdrawal per year)
Adhérent : 15 € par an
(un prélèvement par an)

Cotisation de soutien :

5 € par mois pour les membres donateurs (60€ per year/par an).
5€ per month for sponsors.

What is a SEPA form ?  Overview