Assurance hospitalisation

Demande de couverture d'assurance hospitalisation

Votre demande sera traitée confidentiellement. Utilisez ce formulaire pour nous contacter

Nom et prénom - Name and First name * :
E-mail ( professionnel - professional) * :
E-mail (personnel -personnal) :

 Utilisez cet e-mail pour plus de discrétion - Please use this e-mail for better confidentiality

Statut * : Fonctionnaire - Civil Servant
Contractuel - Contract Agent
Temporaire  - Temporary
Agent local - Local Agent
Autre  - Other
Contrat souhaité - type of contract* : Hospi Safe Maladie et accident

Hospi Safe Maladie

Hospi Safe Plus

Bénéficiaires - insured people *: moi-même - Myself

mon conjoint - My partner

Enfants à charge jusqu’à l'âge de 26 ans - Dependent children up to the age of 26

Langue de contact préférée - preferred language * : FR

EN

Pour nos adhérents seulement - Only for our members

En envoyant ce formulaire, j'accepte que ces données à caractère personnel me concernant fassent l'objet de traitements au sens du Règlement (UE) 2016/679 du 27 avril 2016 relatif à la protection des personnes physiques à l'égard du traitement des données à caractère personnel et à la libre circulation de ces données.